人卫神外

神外前沿

版权说明

本文摘录自人民卫生出版社新书《神经外科复合手术学》，神外前沿发表此文已经获得人民卫生出版社的授权。本文大标题及小标题为神外前沿编辑所加，未征得原作者同意；。

三、  复合手术止血

止血是神经外科基本的手术操作，良好的止血技术是复合手术成功的基础。止血时应先区分出血类 型。出血类型不同，通常采用的处理方式也不相同。

（一）动脉性出血

动脉性出血速度快，出血量大，是复合手术中最为紧急的情况之一。可以分为大、中动脉和小动脉破 裂出血。大、中动脉破裂出血通常会在短时间内导致患者血压下降，若不能及时处理可危及患者生命。常见于大型、巨大型动脉瘤术中动脉瘤破裂、大型血管畸形供血动脉破裂、颈动脉狭窄手术中颈内动脉撕裂、大型肿瘤侵犯大血管和其他情况下颈部和颅内大动脉的损伤破裂。

在处理此类动脉性出血时，首先应使用吸引器吸除血液显露破口（必要时可以使用双吸引器），判断出血位置、了解动脉破口大小和周围的神经和血管结构。复合手术中大动脉的出血可以采用球囊或血管夹临时阻断相应的供血动脉。在此基础上，使用显微缝合技术将破口缝合，注意保持动脉通畅减少脑梗死的发生。当破口位置深或损伤动脉已被肿瘤广泛侵犯等情况下，无法采用缝合止血时，可通过颅内外动脉搭桥、颅内原位血管重建等方式恢复受损血管远端血流。有时还可使用血管支架进行动脉的修补。

小动脉出血时，需要评估动脉的供血范围、侧支代偿及其重要性。大多数小动脉出血可使用双极电 凝确切止血。当涉及重要分支血管时，如脉络膜动脉、豆纹动脉等，应尽量将这些动脉保留，避免造成术后出现缺血性并发症和其他严重后果。术中处理动脉性出血时，麻醉医师及时的血压控制、血管活性药物的应用和输血治疗也具有重要作用。

（二）静脉性出血

复合手术中静脉性出血主要包括静脉、静脉窦破裂出血，以及静脉回流障碍导致的静脉淤滞性出血。 大静脉和静脉窦损伤破裂引起的出血较为凶猛，但由于静脉压力低，局部压迫通常可以迅速减少出血。此外通过改变头位或体位等方式，可以辅助减少静脉出血。与动脉性出血的处理类似，静脉性出血首先要明确出血部位。静脉和静脉窦壁破损，大多可以压迫止血进行控制，流体明胶或明胶海绵进行压迫止血常可获得满意的止血效果。压迫止血的同时必须注意保持静脉、静脉窦血流通畅。

静脉窦出血若破口面积较小则可以通过直接将窦壁缺损缝合来止血，面积较大则可使用自体静脉或筋膜移植物进行修补和重建。静脉窦出血较多时切忌使用大量明胶海绵填塞止血，其可能导致严重的静脉窦闭塞，引起严重的临床后果。重要的回流静脉（如中央沟静脉和 Labbe 静脉等）出血通常采用压迫止血。