2. 对于“没有对贫血进行针对性治疗”的鉴定依据为：患者术后血红蛋白为91g/L，经多次输血治疗后仍呈下降趋势，表明患者存在活动性出血，医方只给予输血治疗，未分析查找血红蛋白下降的原因、是否存在消化道出血等，给予有针对性的纠正治疗，患者血红蛋白低一直未得到有效纠正。

3. 对于“医方对患者的呼吸管理不当”的鉴定依据为：2018年2月9日18:50病程记录为“……予以加强吸痰，保持痰液引流通畅……”，20:17抢救记录为“患者19:14突然出现血氧下降，外周氧合70%，心率从90次/分降为72次/分，血压108/34mmHg，患者意识丧失、呼吸机提示通气量减低……血压迅速降至60/20mmHg，心率42次/分……考虑气道梗阻，考虑痰痂阻塞可能性大”，上述记录综合分析医方气道管理不当。气道管理应根据患者情况定时清理气道分泌物，由于医方对气道管理不当造成气道梗塞等严重后果的发生，及患者意识丧失、血压下降、氧合下降等表现，这时医方进行了挽救性抢救及治疗。上述情况造成了患者心肌缺血缺氧，致使心肌细胞损伤心梗的发生。综合分析，医方对患者的呼吸管理不当，与患者继发急性心肌梗死具有一定关联性。

4. 对于分析说明中第6点“关于医方对患者呼吸管理不当”与患者继发急性心梗具有一定因果关系的鉴定依据为：由于医方对呼吸道管理不当，使气道梗阻、痰痂阻塞呼吸道，使患者出现了意识丧失、血压下降、氧合下降等表现，造成患者心肌细胞缺血缺氧、心肌损伤、心机梗死的发生，故医方的诊疗行为与患者继发急性心梗具有一定因果关系。

最终，法院判决医方2承担次要责任，按照30%的责任比例赔偿患者各项费用、诉讼费、鉴定费共计48万余元。

肠系膜上动脉血栓栓塞的相关知识

急性肠系膜上动脉栓塞是急腹症的病因之一，称不上常见。栓子进入肠系膜上动脉并造成栓塞，引起栓塞动脉供血的肠段缺血坏死，出现类似绞窄性肠梗阻的临床表现，后果严重。本病多见于老年且伴有心血管病的病人。

栓子主要来源于心血管疾病：风湿性心脏病，左心房内有血栓形成；冠状动脉粥样硬化性心脏病，左心室内可有血栓形成，这些部位的栓子脱落可随血流进入肠系膜上动脉造成栓塞。胸主动脉或近侧腹主动脉粥样硬化斑块脱落，或动脉瘤内血栓脱落，是造成肠系膜上动脉栓塞的另一原因。由脓毒血症的细菌栓子也可引起肠系膜上动脉栓塞。

图1 肠系膜上动脉栓塞示意图

肠系膜上动脉栓塞后，肠组织迅速出现缺血性改变，肠黏膜最先受累，表现为充血、水肿、糜烂，继之出血、坏死、溃疡形成。此时可有强烈的肠痉挛性收缩，引起剧烈的腹痛，伴有呕吐和腹泻。当肠壁肌层缺血时，肌肉张力丧失，肠蠕动波消失，肠管扩张。肠管全层缺血后，浆膜面失去光泽、发黑，最终坏死，穿孔。由于缺血缺氧引起代谢性酸中毒和血管活性物质（5-羟色胺、组胺）释放，使血管扩张，肠壁充血、水肿；大量血浆渗出，滞留于肠壁、肠腔和腹腔内。随后导致水电解质和酸碱平衡失调，血容量丢失，继发感染发生，进而出现低血容量和中毒性休克。