做哪些检查能明确诊断？

有经验的医生可能正确率高一些，检查可能少一些；经验尚浅的医生初诊无思路，检查可能多一些，诊断需要一段时间。这些都是可以接受的，不能接受的是，对于症状的漠然，未能积极完善相关检查（“相关”的意义很深广的）。

医学病历是资料，更是“呈堂证供”

笔者读医学院的时候，医患关系虽然已经开始紧张，但对簿公堂、举证、质证等这些程序还没有对临床医生造成很大影响。医学院老师在指导学生们写病历的时候，除了记录症状、体征、辅助检查结果、治疗计划等内容以外，还会要求在病程记录中记录下对于患者病情的评估、病情变化原因的判断，需要注意的事项，还会记录不同级别医生对于患者病情分析的意见、对于治疗的评价等。

对于那时候的临床医生来说，病历记录是医学资料，是需要数十年保存，供临床学习、临床研究的数据。医学是一门特殊的科学，医学的进步离不开错误的治疗、失败的手术，一个好医生是脚踩尸体成长起来的。没有患者愿意成为小白鼠，但实际上每个患者都是小白鼠。也许数十年后，医学更加进步，回头看现在的指南、诊疗规范都是错漏百出的。

但二十年之后的今天，病历有了新的历史使命，医疗诉讼中的关键证据。原来，患方只能拿到客观病历，在起诉后庭前证据交换时才能拿到主观病历。而如今，医改将病历管理制度也修改了，患方可以随时拍照、复印患者的所有病历，要注意是“所有”。

当病历资料成为了重要证据，在鉴定中，鉴定专家会字斟句酌地分析病历资料中的每一句话。所以，在书写病历的时候，不但要符合病历书写规范，还要斟酌每一句话是否成为评价医方过错的证据。

举例来说，在本案中，患者在呼吸机辅助呼吸的情况下，突然出现血压下降、血氧下降，医方在记录这一病情变化后，加上了一句“考虑气道梗阻，考虑痰痂阻塞可能性大。”其实，出现这种病情变化的原因有很多，比如ARDS、脓毒症休克、心衰等，医方也只是推测，并不见得是真正的原因。如果没有病历中的这一句话，鉴定专家根本没有依据判断患者是由于痰痂导致气道梗阻。

后记

在看了几份北京、上海知名三甲医院的住院病历后，笔者发现病历中没有“任何感情色彩”，特别是在患者出现病情变化后，病历记录不太会有对原因的分析，特别是不会分享“经验教训”。并且，大部分患者出现严重病情变化时，都会被描述为患者自身疾病的突发加重，或是不可避免、无法预测的心脏事件。

因此，如果不知道如何写病程就描述客观情况，修改治疗方案要增加相关诊断。任何病情变化都是“突发的”，处理都是“及时的”，检查都是“到位的”，诊疗过程的“遗憾”、“教训”是完全不存在的！