腹痛，永远是急诊医生的坑……CT一定要做！病历不能想啥写啥！

作者｜刘严（清华大学玉泉医院）

来源｜医脉通（ID：medlive）

当了十几年的急诊科医生，腹痛患者看了不计其数，漏诊过消化道穿孔，误诊过胆绞痛，如今遇到腹痛患者就胆颤。腹痛永远是急诊医生的坑……

案件回顾

患者刘某，中年男性，于2018年1月20日因“腹痛、腹胀伴恶心、呕吐”就诊于当地一家二甲医院（医方1），被诊断为“急性肠梗阻”，给予胃肠减压、抗感染等治疗。

次日，患者再次就诊于当地一家三级医院（医方2）急诊科。

第三日，患者因“突发腹痛、腹胀3日伴停止排气排便1日”至医方2住院治疗。入院诊断：右半结肠坏死、肠阻梗、肠系膜上动脉栓塞等，医院于当日行“开腹探查+右半结肠切除术+胃造瘘术+回肠造瘘术+腹腔引流管置入术+盆腔引流管置入术+肠粘连松懈”。手术后，患者出现感染性休克，继发多器官功能衰竭，经抢救无效于2月20日死亡。

患方指出：患者在2018年1月20日22时左右感觉肚子疼痛，在医方1急诊科就诊，化验及X光片检查后被认定为肠梗阻，进行输液灌肠减压常规保守治疗，输液后症状未见减轻。次日6时，因无床位，医方1让患者回家休息。患者转诊到医方2急诊科治疗，值班医生以没床位、刚输完液不久无法再次输液为由，为患者打了止痛针后让其回家观察。当天13时10分，患者再次到医院2急诊科就诊，医生没安排任何新的检查，继续给予患者输液治疗。直到1月22日10时患者转入肠胃科，进行腹部CT，被确诊为肠系膜动脉栓塞，导致结肠缺血坏死穿孔、腹腔重度感染，医生给予手术治疗。术后引发中毒休克、多器官衰竭、凝血功能异常等，最终死亡。患方起诉到法院，要求医方1和医方2赔偿。

司法鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定意见为：

1. 医方1在诊疗过程中存在病例书写不规范、对患者疾病重视不足的缺陷。但由于距离患者到其他医院再次就诊时间间隔较短，难以认定医方的诊疗行为与患者最终死亡的损害后果之间存在因果关系。

2. 医方2的门/急诊病历书写过于简单，无法反应患者病情及变化情况，且未予患者行进一步的辅助检查明确肠梗阻的性质，延误了病情的早期诊治；术后在患者消化道出血的情况下应用抗凝治疗，且未予针对性治疗，在脱机训练中对其呼吸管理不当，医方的诊疗行为存在过失，与患者的最终死亡存在一定的因果关系，建议医方承担次要责任。

医方2对鉴定结论不认可，提出书面质询，鉴定专家对质疑的问题进行了回复：

1. “关于医方在患者消化道出血的情况下应用抗凝治疗”的鉴定依据为：2018年1月22日医方2手术记录记载“右半结肠坏死，考虑为肠系膜上动脉血栓形成所致，给予抗凝治疗”，但2月10日病程记录“回肠造瘘引流暗褐色，血色素较前下降，不除外消化道出血……暂不予那曲肝素钙抗凝”。长期医嘱单记录起始时间为“2018-1-26 16:37:52”，未见停用时间；肝素钠注射液起始时间为“2018-1-27 10:31:10”，停用时间为“2018-2-13 12:20”。患者血色素持续下降、造瘘引流出大量褐色液，医方考虑了消化道出血，病程也记录停用抗凝药但未及时停用，加重了患者出血等风险。