西北胶质瘤中心专栏

第23 期

对于位于或毗邻功能区的病变， 唤醒手术切除是一项很好的技术，特别是直接控制功能的区域，如果受损或切除会造成严重的局灶功能受损。由于大脑皮层的个体差异和肿瘤占位效应，经典的解剖标准可能并不能精确预测脑功能。患者在唤醒麻醉下通过直接皮层电刺激mapping是描记功能区的金标准。

儿童患者由于其认知和发育的差异， 对唤醒手术提出了额外的挑战。脑发育的解剖和功能特异性影响皮层mapping的敏感性，限制了唤醒开颅实践。而且，伦理对消极的心理体验和可能的情感压力关注也逐渐增加。由于这些限制，仅少量儿童唤醒病例报道。儿童唤醒手术的麻醉策略常来源于成人实践。

来自 加拿大SICK儿童医院的学者进行了儿童唤醒开颅手术的可行性研究，文章发表在2020年4月的《Paediatr anaesth》上，假设唤醒手术在儿童人群可行。

方法

单中心回顾性研究评估儿童唤醒手术的可行性、并发症和麻醉策略。纳入标准是2009-2019小于18岁的接受唤醒切除幕上病变的患者。神经外科评估患儿可行唤醒开颅手术基于患儿的发育和认知能力，此外，神经心理学医师评估智力（IQ）、视觉-运动、视觉-空间、语言和记忆技巧、手灵巧度、教育能力和执行能力。麻醉师术前访视时详细评估气道，并与儿童及家庭建立信任。

该中心唤醒手术采用asleep-awake-asleep模式，mapping和切除时唤醒。气道管理选择喉罩，因为其可在手术体位下可轻松取出或置入。随后摆成半侧卧位，仔细摆放和体位垫及取暖设备最小化患者不适。手术时暴露面部，降低幽闭恐惧和焦虑，允许直接的眼神接触和交流，更重要的是能够直达面部和气道。布比卡因进行神经和切口阻滞。双极刺激器进行皮层mapping：60 Hz，3mA起，最大18mA。手术结束后常规回监护室，如无并发症转入普通病房。

结果

28例患者，30次唤醒开颅：12例女，16例男，2例接受2次手术。无患者被排除。 中位年龄14岁，中位体重54.6kg。

手术指征：肿瘤（83.3%）、癫痫（13.3%）、动静脉畸形（3.3%）。

主要症状：癫痫（80%）、神经功能缺失（20%）、呕吐（3.3%）、视乳头水肿（13.3%）。4例患者无症状。

25例手术切除患者，全切率64%、次全切率36%。中位时间（麻醉和手术时间）288分钟。ICU1天，住院3天。

29例患者（96.7%）皮层mapping：9例语言mapping、6例运动mapping，14例2种。28例患者成功（96.6%），1例患者配合差未完成。8例患者出现语言暂停，5例次全切。

29例患者asleep-awake-asleep模式（96.7%），1例患者全程清醒镇静。29例唤醒手术（96.7%），1例患者严重烦躁失败。停药后中位清醒时间和执行指令时间分别为13和21分钟。2例患者接受额外的右美托咪定，清醒时间为32分钟。中位清醒时间67.9±39.5分。Asleep1阶段应用喉罩，清醒后取出喉罩并给予鼻导管或面罩吸氧，asleep2阶段再次重新置入喉罩。镇静患者给予鼻导管吸氧。