11　静脉血栓栓塞的预防与处理

减重手术围术期静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓、肺栓塞以及较为罕见的肠系膜静脉血栓栓塞，是导致患者围术期死亡的主要原因。一项多中心、前瞻性、纵向研究结果显示：术后30 d内VTE发生率为0.4%，且VTE发生率随着患者体质量增加相应增高。有研究结果显示：围术期30%的死亡病例由肺栓塞导致，80%的死亡病例与肺栓塞相关。

11.1　VTE发生危险因素

VTE发生危险因素包括：既往VTE病史、BMI>50 kg/m2、年龄>60岁、男性、吸烟史、活动能力减弱、激素治疗、低通气综合征、肺动脉高压、静脉血流瘀滞、手术时间>3 h、手术方式等。减重手术患者的VTE风险理论上可达到中度至高度，既往VTE病史、重度病理性肥胖症和肺动脉高压是围术期VTE的高风险因素。

11.2　VTE预防

一项临床病例研究结果显示：减重手术后患者发生VTE的风险持续存在，其中73%的VTE发生在患者出院以后且绝大多数发生在术后1个月之内。因此，患者住院过程中应该预防VTE 。存在VTE高风险的重度肥胖症患者以及有心脑血管意外病史的患者出院后依然需要重视VTE的预防。

建议联合应用以下措施进行VTE的预防：(1)机械性预防。包括使用间歇性充气加压泵和弹力袜。建议在麻醉开始前使用间歇性充气加压泵，直到患者能自由下床活动为止。存在VTE高风险的患者在住院中及出院后应持续使用弹力袜。(2)鼓励患者术后尽早下床活动，必要时由陪护人员协助患者按摩双下肢。(3)药物预防。美国密西根州减重外科协作组一项针对24 755例患者的临床研究结果显示：低分子肝素预防VTE的效果优于普通肝素，并且低分子肝素不会增加围术期出血。

针对重度肥胖症患者或者预估手术时间较长的患者，建议术前2 h常规皮下注射低分子肝素；并于术后监测纤维蛋白原和D-二聚体水平，若无明显变化可维持给予预防剂量低分子肝素3 d；纤维蛋白原和D-二聚体水平显著升高则需要给予治疗剂量的低分子肝素，建议连续注射7 d。

合并低通气综合征的肥胖症患者在同时伴有肺动脉高压或者由于高凝状态导致肺栓塞风险较高时，建议在使用下肢加压泵和低分子肝素的基础上于术前放置下腔静脉滤器。

11.3　VTE的诊断与处理

减重手术患者术后应监测纤维蛋白原和D-二聚体水平变化。目前诊断术后深静脉血栓、肺栓塞和肠系膜静脉血栓栓塞的主要临床症状和体征包括：下肢肿胀、疼痛，呼吸急促、胸闷或不明原因的顽固性腹痛等；进一步的检查包括：超声和(或)CT血管造影检查。明确诊断后可施行溶栓治疗，建议联合血管外科施行介入治疗。

12　加速康复外科的应用