6.2　术前处理

6.2.1　高血压病：

围术期高血压病控制的基本原则为保证重要脏器灌注、降低心脏后负荷、维护心脏功能。术前使用β受体或钙通道阻滞剂的患者可正常使用，不建议使用血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂。重度(≥180/110 mmHg)高血压病患者不建议在术前数小时内行紧急降压治疗，否则常导致重要器官缺血及不能耐受的药物不良反应。

轻、中度(<180/110 mmHg)高血压病患者原则上可施行手术，并在围术期使用静脉降压药物。即刻目标为30～60 min舒张压降至110 mmHg或降低10%～15%，需注意舒张压降幅应≤25%。患者耐受情况下，在随后2～6 h将血压降低至160/100 mmHg。维持组织脏器基本灌注的最低血压水平。

6.2.2　冠心病：

(1)术前用药管理。术前使用β受体阻滞剂的缺血性心脏病患者应保持常规剂量用药以保证手术当日和围术期全程减轻心动过速和心肌缺血。使用他汀类药物的患者应在围术期持续服药。对于大多数服用阿司匹林进行心血管疾病一级或二级预防或经皮冠状动脉介入治疗术后服用双联抗血小板药物的患者，需在减重手术前5～7 d停药并采用低分子肝素皮下注射替代。患者渡过术后出血危险期后可继续服用阿司匹林。长期服用可乐定的患者需持续服用以避免因突然停药导致发生反跳性高血压病。

(2)植入单腔或双腔起搏器、双心室起搏器和(或)埋藏式心脏转复除颤器患者一般术前不必拆除。术前通过心电图及胸片检查确定起搏器或除颤器功能及位置后于术中持续观察。

(3)术前60 d内发生心肌梗死或不稳定型心绞痛患者围术期风险极高，应按照《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》处理。服用双联抗血小板药物的患者在病情稳定时间>6个月后可考虑手术治疗。

6.2.3　心功能不全：

中国肥胖症患者合并心力衰竭发生率为8.7%。由于此类患者手术风险较大，应与麻醉科、心血管内科医师共同讨论进行手术风险评估并制订术前处理方案。

6.3　术中处理

6.3.1　高血压病：

患者术中血压应维持在基础血压的上下20%范围内。患者入手术室时血压为180/100 mmHg、心率为96次/分，并且无心肌缺血症状和体征，术中常规能安全耐受；患者夜间血压为80/50 mmHg，心率为48次/分，无脑供血不足且能从正常睡眠中醒来，麻醉过程中也能够安全耐受。

6.3.2　冠心病：

合并动脉粥样硬化性心脏病患者可使用β-肾上腺素能受体阻滞剂以降低心肌收缩力和心率；可使用血管扩张药以降低室壁张力；可通过动脉穿刺置管实时监测患者血压变化；可通过将心率、血压相关参数保持在正常范围以控制心率血压乘积在心绞痛发生阈值之下；可于术中行常规体温监测以避免患者低体温。建议：(1)术中行心前区V5导联和ST段监测。(2)术中多模式镇痛。(3)联合使用局部麻醉和阿片类药物。