3　合并糖尿病患者的评估与处理

3.1　术前评估

3.1.1　糖尿病诊断：

2型糖尿病术前诊断参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》并依据静脉血血糖检测结果，包括典型糖尿病症状和随机血糖≥11.1 mmol/L和(或)空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。无典型糖尿病症状患者需复查确认。其他各类糖尿病诊断均参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》。

3.1.2　术前检查：

除常规体格检查和普通外科专科检查外，还须记录身高、体重、腰围、腹围、臀围，BMI和腰臀比。条件允许可进一步行脂肪面积、体脂肪率等反应肥胖相关指标的检查。

糖尿病检查包括血清学检查(糖化血红蛋白、糖化血清白蛋白、糖尿病自身抗体、肌酐)，口服葡萄糖耐量试验(检测血糖、胰岛素、C肽)，尿Alb及尿蛋白检查。

合并糖尿病并发症患者应进一步行眼底摄片、24 h尿蛋白测定、心脏超声、肌电图、下肢血管彩色多普勒超声等检查。

怀疑神经病变的糖尿病患者还应针对其肌力、肌张力、感觉功能、神经反射、自主神经功能行相应检查。

3.2　术前处理

血糖控制：参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》并联合内分泌科医师共同制订血糖控制方案。术前以优化患者代谢指标为主，其中以糖化血红蛋白水平6.5%～7.0%、空腹血糖<6.1 mmol/L、餐后2 h血糖<7.8 mmol/L为目标值。合并糖尿病及其并发症或血糖控制不佳患者糖化血红蛋白水平目标值为<8.0%。

术前24 h应停用格列酮类、格列奈类和二肽基肽酶-4抑制剂并降低基础胰岛素用量至0.3 U/kg。手术当天停用二甲双胍。

手术当日，血糖应控制为<7.8 mmol/L。血糖>7.8 mmol/L患者，每超出2.2 mmol/L血糖值予以1 U短效胰岛素进行纠正。

3.3　术中处理

3.3.1　血糖监测：

术前仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药患者术中可不需要使用胰岛素。术前血糖控制不佳患者，需加强术中血糖监测，血糖控制目标为7.8～10.0 mmol/L。

3.3.2　术中用药：

建议术中采用葡萄糖-胰岛素-钾联合静脉输注，并根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。同时需注意术中低血糖发生，可静脉输注5%葡萄糖液(100～125 mL/h)以防止低血糖。

3.4　术后处理

3.4.1　早期处理：

术后补充液体及预防性抗菌药物原则与常规胃肠外科手术相同，通常无需额外补充脂肪乳或氨基酸等，但应注意监测患者血糖水平。需要根据患者体重决定个体化每日补充液体量。

患者肾功能已受控制下，建议术后第3天恢复应用二甲双胍，剂量为850 mg，1～2次/d。对于胃旁路术后患者，二甲双胍的生物利用度增加了50%，因此应减少剂量。术后第7～10天应针对空腹血糖值进行调控，每天至少监测血糖2次，其中晨起空腹血糖目标值为5.6～6.7 mmol/L，日间餐后2 h血糖目标值为10 mmol/L，避免使用磺脲类及其他可导致低血糖风险的药物。